本人__委托__（证件类型：__有效证件号码：____________________________________）在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理______事宜授权人签名：_______证件类型：__有效证件号码：___________________________________）
联系电话：区号______电话____________________________________
日期：_____________年_____月_____日
受托人签名：
______年_____月_____日
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