为小学生放学早与家长下班晚的矛盾，解除小学生看管确有困难家庭的后顾之忧，更好地为学生和家长服务，我校根据《潍坊市关于做好小学生放学后延时看管服务工作的通知》精神，对学生实行延时看管服务，特与学生家长签订安全责任书。
1、对于延时看管的学生，需由家长家长申请，学校审核，家长必须自行为学生投平安保险，方可享受学校延时看管服务。
2、延时看管时间。校内延时看管服务时间原则上为下午放学后，一般情况下，冬季到17：30，其他季节到18：00。
3、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。作为学生法定第一监护人的家长，有责任教育子女遵纪守法，做到家、校教育合一。
4、延时看管期间学生严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不靠在楼道栏杆上向上或向下张望，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。严禁学生在看管地玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器物等危险游戏。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
5、看管时学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。 6、辅导教师严禁体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。
7、看管期间，学生不得随意外出，有事要履行请假手续，否则造成危险或出现意外事故的由学生方承担一切责任;触犯法律的，由部门依法处理。
8、放学时，家长要及时到校接;严格遵守交通规则，出现事故的，由肇事方负责。
本责任书一式两份，由校方和看管学生家长签字后生效，双方各执一份。
小学(章) 学生家长(签字) 201X年3月8日
延时看管服务申请书
潍坊锦程小学：
因工作原因，我无法及时到校接学生放学，特申请学校放学后延时看管服务，我将遵守《延时看管服务安全责任书》全部内容，并自行为学生投保平安保险，望学校批准。
家庭基本情况：
学生家长(签字)
201X年3月8日
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