综述窑窑直肠癌根治术中保留左结肠动脉的应用进展李锦宏袁曾兵袁黄闻东袁曾军渊广州医科大学附属第六医院袁广东清远511518冤
揖摘要铱
目前直肠癌的治疗以手术为主袁全直肠系膜切除渊totalmesorectalexcision,TME冤原则已
成为中下段直肠癌手术治疗的标准术式袁但对于肠系膜下动脉渊InferiorMesentericArtery,IMA冤的处理方式仍存在争议遥IMA的处理方式主要分为保留左结肠动脉的低位结扎和不保留左结肠动脉的高位结扎遥本文结合国内外相关文献对直肠癌根治术中保留左结肠动脉的应用进展进行综述遥
揖关键词铱
直肠癌曰
左结肠动脉曰
高位结扎曰
低位结扎
LIJin-hong,ZENG
ApplicationofpreservingleftcolicarteryinradicalresectionofrectalcancerGuangdongProvince511518
揖粤遭泽贼则葬糟贼铱
Bing,HUANGWen-dong,ZENGJun.SixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan,
Atpresent,surgeryisthemaintreatmentofrectalcancer.Theprincipleoftotalmesorec鄄
talresection渊TME冤hasbecomethestandardoperationformiddleandlowerrectalcancer,butthereisnowithleftcolicarteryandhighligationwithoutleftcolicartery.Inthispaper,theapplicationofpreservingleftcolonarteryduringradicalresectionofrectalcancerwasreviewedincombinationwithrelevantliteraturesathomeandabroad.
揖运藻赠憎燥则凿泽铱
Rectalcancer;
Leftcolicartery;
Highligation;
Lowligation
consensusonthemanagementofinferiormesentericartery渊IMA冤whichismainlydividedintolowligation
直肠癌为主咱1暂遥目前直肠癌的治疗以手术切除为主袁同时辅以化疗或靶向治疗等综合治疗遥1982年Heald教授咱2暂第一次提出TME的概念袁目前TME原则已成为中下段直肠癌手术治疗的金标准遥然而袁对于IMA的处理方式仍存在争议遥IMA的处理方式主要有两种方式院一种是不保留左结肠动脉袁距腹主动脉1~2厘米处分离并高位结扎IMA曰另一种是保留左结肠动脉袁在其起源下方分离并低位结扎IMA遥目前直肠癌手术中选择哪种处理方式更有优势尚无
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一袁在我国以中下段
41.2%曰II型为左乙共干型袁占9.0%曰曰III型为三支共干型袁
占44.7%曰IV型为无左结肠动脉型袁占5.1%遥部分学者认为IMA分支受个体间差异影响袁低位结扎会增加手术难度袁明显延长手术时间遥但Zhou等咱4暂采用前瞻性对比研究的方法袁将104例病人随机分为低位结扎组和高位结扎组袁通过术前CT分析IMA的分支分型袁比较两组围手术期疗效袁结果发现两组手术时间并无统计学差异遥
Riolan动脉弓是左结肠动脉上支和结肠中动脉左支之
间的交通血管袁虽然不直接发出滋养血管供应结肠袁但有助于改善结肠的侧支循环遥但程邦昌等咱5暂对582例病人结肠血管结构的研究中发现此动脉弓出现率仅为7.6%遥黄俊咱6暂等回顾性分析了116例直肠癌病人的临床资料袁结果显示Riolan动脉弓缺如比例为60.3%渊70/116冤袁此外袁他们Riolan动脉弓缺如袁且手术时均行高位结扎遥2
还发现8例吻合口漏的病人中有7例为IMAIII型合并
保留左结肠动脉对淋巴结清扫及远期生存的影响淋巴结转移是直肠癌主要的扩散途径袁其中以上方和
定论袁但近年来越来越多国内学者倾向于选择保留左结肠动脉的低位结扎遥本文结合国内外公开发表的相关文献袁对直肠癌根治术中保留左结肠动脉的应用进展作一综述遥1
IMA及Riolan动脉弓解剖结构
IMA自第3~4腰椎水平从腹主动脉前壁发出袁沿途分
支包括左结肠动脉和乙状结肠动脉袁最后移行为直肠上动脉遥IMA的处理方式在直肠癌手术中至关重要遥然而袁据文献报道袁IMA分支在不同个体间存在变异遥Murono等咱3暂利用三维CT血管造影对471例结直肠癌病人的IMA进行解剖研究袁结果发现IMA分为4型院I型为直乙共干型袁占
作者简介院李锦宏袁硕士研究生袁E-mail:lijinhong2017@163.com曰通讯作者院曾军袁主任医师袁硕士生导师袁E-mail:lijinhong2017@163.com
侧方淋巴结转移最为常见咱7暂遥IMA根部淋巴结是直肠癌淋部淋巴结转移与直肠癌患者预后不良相关咱8,9暂遥Malassagne点至左结肠动脉分出点之间的淋巴结遥大量研究表明袁IMA根
巴转移的第3站淋巴结袁是指IMA自腹主动脉发出的起始
等咱10暂研究发现存在IMA根部淋巴结转移的病人其5年生存率与远处转移的病人相似袁其死于肿瘤的可能性是没有
8
叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园员9年3月第11卷第1期允阅蚤早韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟灾藻则泽蚤燥灶冤袁March圆园员9袁灾燥造11袁晕燥援1根部淋巴结转移病人的2.5倍遥因此袁直肠癌根治术中进行IMA根部淋巴结清扫是必须的遥
赞同高位结扎的学者认为在IMA根部进行高位结扎能最大限度地清扫IMA根部周围淋巴结转移灶袁增加了淋巴结的获取数量袁使肿瘤病理分期更准确咱9,11暂直肠癌病人的远期生存咱12,13暂遥Singh等咱14暂一项袁并荟萃可能分提高析纳
入了3119例病人袁结果提示IMA高位结扎对IMA根部淋巴结阳性的患者有更好的生存优势Goh遥然而袁Sekimoto咱15暂等和咱16暂等认为袁腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉的同时进行IMA根部淋巴结清扫可达到与高位结扎同样的清扫效果袁不影响第3站淋巴结的清扫遥Corder等咱17暂对143例病人进行了回顾性研究袁并未发现血管结扎方法与肿瘤复发和死亡的风险之间有任何联系遥Yang等咱18暂近期发表的一项荟萃分析共纳入了8个回顾性队列研究袁结果表明高位与低位结扎在淋巴结获取数量和5年生存率方面无明显差异遥3
保留左结肠动脉对吻合口漏的影响
吻合口漏是直肠癌术后常见的并发症之一遥吻合口血
运差和张力过大是发生吻合口漏的重要因素咱19暂分学者认为IMA高位结扎不会增加吻合口漏的遥发尽管生率有咱20部
暂但是袁Komen等咱21暂术中利用激光多普勒检测高位结扎组与遥
低位结扎组IMA结扎前后结肠残端的血流量比袁结果发现低位结扎组血流量比更高袁这表明低位结扎时吻合口灌注更好遥Tsujinaka等咱22暂对490例接受直肠癌根治术的病人进行了回顾性分析袁IMA高位结扎的302例病人中有没有出现这种并发症遥尽管比例较低袁但低IMA位结高扎位的结病6例渊2.0%冤出现近端肠管坏死袁而其余107例扎人后
出现近端肠管坏死可能是致命的袁不可忽视遥
吻合口张力过大是吻合口漏的另一个重要影响因素遥既往有研究显示袁IMA高位结扎可获得的游离结肠长度比低位结扎多10cm袁然而这是一项尸体解剖研究袁无法预测近端结肠的血供情况咱23暂出在80%遥而的Buunen病例中等咱24暂对15例尸体标本的解剖研究则指袁低位结扎IMA可获
得足够的游离肠段进行无张力吻合袁左结肠动脉的降支是其它20%病例的限制因素遥Reddy等咱25暂的前瞻性队列研究共纳入了26例接受直肠乙状结肠切除术的病人袁结果表明结扎左结肠动脉降支安全可行袁可以提供额外的长度完成无张力吻合袁不影响结肠的血供遥此外袁直肠癌手术中根据实际情况选择脾曲游离或在胰腺下缘高位结扎肠系膜下静脉也有助于降低吻合口张力遥4
保留左结肠动脉对术后排便功能的影响
直肠癌手术后有部分病人会出现便急尧便频尧气便失禁或便秘尧排便困难等肠道功能异常袁严重的排便功能异常会对病人的日常生活造成极大困扰遥王庆广等
咱26暂
研究认
为高位结扎IMA后可能导致近端结肠长期供血不足袁其特有的大蠕动功能减弱或消失袁使病人出现排便障碍遥伍颖
君等咱27暂研究将96例低位直肠癌病人随机分为IMA高位结扎组和低位结扎组袁结果发现低位结扎组病人的排便障碍发生率明显低于高位结扎组遥因此袁保留左结肠动脉可能有助于改善直肠癌病人术后排便功能遥5
保留左结肠动脉对术后排尿及性功能障碍的影响排尿及性功能障碍是直肠癌病人术后常见的并发症之一袁盆腔自主神经损伤是其发生的重要原因遥既往研究认为袁肠系膜下动脉根部存在一个无自主神经分布的解剖区域咱28暂能障碍袁遥在而此且处袁结直扎肠可癌减手术中少因神保经留损左伤结导肠致动的脉排需尿要及沿性IMA功
走向更多的分离组织尧裸化血管袁可能会增加神经损伤的风险遥但近年来随着腹腔镜技术的普及袁在高清视野下打开IMA血管鞘进行裸化袁低位结扎IMA的同时也可以尽可能保护神经袁避免出现排尿及性功能障碍遥屈景辉等咱29暂回顾性分析了102例接受腹腔镜直肠癌手术的病人资料袁其中高位结扎55例尧低位结扎47例袁结果发现高位结扎组有8例病人出现排尿及性功能障碍而低位结扎组仅有1例袁差异有统计学意义遥此研究仅为单中心小样本研究袁其结果存在局限性袁但也提示了保留左结肠动脉并不增加术后排尿及性功能障碍的发生风险遥6
结语
综上所述袁保留左结肠动脉能最大限度保证近端肠管的血供袁但其是否影响肿瘤学根治效果以及吻合口漏和术后排便尧排尿及性功能障碍等并发症的发生尚无结论袁缺乏高级别的循证医学证据遥目前针对是否保留左结肠动脉的相关研究大部分为回顾性研究袁且缺乏对IMA分支血管分型及Riolan动脉弓是否缺如的考虑袁未来还需要进一步精心设计的分层随机研究来解决这一问题遥参考文献
咱员暂
李辰生,万德森,潘志忠,等.影响中下段直肠癌患者根治术后生存的多因素分析咱J暂.癌症,2006,渊05冤:587-590.2006,咱圆暂
Heald渊05冤:587-590.
cancerRJ,surgeryHusband--theEM,clueRyalltopelvicRD.recurrence?Themesorectum咱J暂inrectal咱猿暂
1982,69渊10冤:613-616..BrJSurg,Muronomesenteric
K,Kawaiangiographyartery
K,咱J暂.Disevaluated
KazamaS,etColonRectum,using
al.Anatomy2015,583-dimensional
oftheinferior渊2冤:214-219.
CT
咱源暂
DOI:Zhou10.1097/DCR.0000000000000285.inferiorJ,ZhangmesentericS,HuangarteryJ,andetal.
root咱Accuratelymphlowligationof
accordingtodifferentvascularJ暂.typingZhonghuainlaparoscopicnodedissection
resectionofrectalcancer暂咱WeiChangWairadicalKe咱缘暂
Za程邦昌Zhi,2018,21,昌盛,黄渊1杰冤:46-52.
,等.结肠代食管术中结肠血管结构的研究咱J暂.中华医学杂志,2006,渊21冤:1453-1456.NatlMedJ
叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园19年3月第11卷第1期允阅蚤早韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟灾藻则泽蚤燥灶冤袁March圆园员9袁灾燥造11袁晕燥援19
咱远暂
China,2006,黄俊,周家渊铭21冤,:1453-1456.
万英杰,等.肠系膜下动脉血管分型及Riolan率的影动响脉咱J弓暂.缺中如对华胃肠外科杂志腹腔镜直肠癌根,2016,治术后渊10冤吻:1113-1118.合口瘘发生咱苑暂胡祥.直肠淋巴引流系统的局部解剖和分类咱J暂.中国实用外科杂志,2018,渊10冤:1128-1132.
咱愿暂
ChenmetastasisH,WangincolorectalY,LiuH,canceretal.patientsFactorstreatedinfluencingwithlaparoscopicapicalnoderadicalresectionwithD3Today,lymphadenectomy:2015,45渊5冤results:569-575.fromDOI:
two咱怨暂10.1007/s00595-014-1013-2.
centersinChina咱J暂.SurgTitumesentericLV,Tweedlecancers:arteryinE,curativeRooneysurgeryPS.forHighlefttiecolonicoftheandinferiorrectal咱员园暂157.MalassagneDOI:a10.1159/000128172.
systematicreview咱J暂.DigSurg,2008,25渊2冤:148-
lymphnodeB,ValleurP,SerraJ,etal.Relationshipofapical
咱HidaJ暂.DisColoninvolvementRectum,1993,36tosurvival渊7冤in:645-653.
resectedcoloncarcinoma
咱员员暂inrectalJ,OkunoK.Highligation咱J暂.SurgoftheToday,inferior2013,43mesenteric渊1冤:8artery
DOI:10.1007/s00595-012-0359-6.
cancersurgery-19.
咱员圆暂陈仕才,宋新明,陈志辉,等.肠系膜下动脉结扎方式对乙
状结肠癌和直肠癌患者预后影响的Meta分析咱J暂.中华胃肠外科杂志,2010,渊9冤:674-677.DOI:10.3760/cma.j.issn.咱员猿暂Kanemitsu1671-0274.2010.09.013.
ligationY,HiraiT,KomoriK,etal.SurvivalbenefitrectalDOI:10.1002/bjs.5327.cancerofthesurgeryinferior咱Jmesenteric暂.BrJSurg,artery2006,93insigmoid渊5冤:609colonofhigh
-615.or咱员源暂SinghofcolorectalhighD,LuoandJ,lowLiuligationXT,etal.ofTheinferiorlong-termmesentericsurvivalarterybenefits
Medicinecancer渊Baltimoresurgery:冤,2017,96Areview渊47and冤:e8520.metaDOI:-analysis10.1097/
咱Jin暂.咱员5暂MD.0000000000008520.
SekimotolymphM,TakemasapreservationnodedissectionaroundI,MizushimatheinferiorT,mesentericetal.Laparoscopic
arterywith咱员6暂渊Goh3冤:861-866.ofDOI:theleft10.1007/s00464-010-1284-7.
colicartery咱J暂.SurgEndosc,2011,25ofN,FongSS,HowKY,etal.Apicallymphnodedissection
7暂渊Corder6冤the:O206-209.inferiormesentericDOI:10.1111/codi.13299.
artery咱J暂.ColorectalDis,2016,18咱员versuslow1992,79anteriorselectiveAP,Karanjia渊7冤:680-682.
resectionpreservationND,WilliamsforrectaloftheJD,etal.Flushaortictie
carcinomaascendingleft咱J暂colic.BrarteryJSurg,
in咱员8暂YanginferiorY,mesentericWangG,arteryHeJ,inetcolorectalal.Hightiecancer:versusAlowmetatie-analysis
ofthe
2017.12.030.
咱J暂.IntJSurg,2018,52:20-24.DOI:10.1016/j.ijsu.咱员9暂BruchstandardsHP,nodeandSchwandnercontroversiesO,onSchiedeckoperativetechniqueTH,etandal.Actual
咱20暂Surg,dissectionRuteg1999,384incolorectalcancer咱J暂.LangenbeckslymphArch-anteriorrdresectionM,Hemmingsson渊2冤:167-175.
O,MatthiessenP,etal.leakagefor咱Jrectal暂.BrJcancerSurg,2012,99confersno渊1冤increasedHigh:127-132.risktiein
DOI:of咱21暂10.1002/bjs.7712.
anastomoticKomenrectalN,SliekerJ,deKortP,etal.HightieversuslowtieColorectalsurgery:Dis,comparison2011,26of渊8anastomotic冤:1075-1078.perfusionDOI:咱J10.1007/
暂.Intin
J咱22暂s00384-011-1188-6.
TsujinakanecrosisafterS,KawamurahighligationYJ,ofTantheinferiorKY,etmesenterical.Proximalarterybowel
in10.1177/145749691210100105.
colorectalsurgery咱J暂.ScandJSurg,2012,101渊1冤:21-25.DOI:咱23暂BonnetvascularS,BergerA,HentatiN,etal.Hightieversuslowcancerimplicationssurgery:ligationofRectum,ontheimpacttheinferiorfeasibilityonthemesentericarteryincolorectaltie
ofanastomosesgainincolon咱J暂.lengthDisande3182462012,55渊5冤:515-521.DOI:10.1097/DCR.0Colon
b013咱24暂BuunenM,f1a2.
inInttotalJColorectalmesorectalLangeMM,DitzelM,etal.Levelofarterialligation
Dis,excision2009,24渊渊TME11冤:1317-1320.冤:ananatomicalDOI:study10.1007/
咱J暂.咱25暂s00384-009-0761-8.
ReddyafterrectalSH,GuptaV,studyresection:Yadav咱J暂.IntJWhatTD,Surg,2016,31:27-32.alletisal.adequate?Lengtheningofleftcolon
DOI:Aprospective26暂ijsu.2016.05.042.
cohort10.1016/j.咱王庆广,张彩坤,张豪英,等.肠系膜下动脉结扎水平对直
肠癌术后排粪功能的影响咱J暂.中华胃肠外科杂志,2015,
渊11.016.
11冤:1132-1135.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.
咱27暂伍颖君,李民.保留左结肠动脉应用于腹腔镜低位直肠前
切除术的临床研究咱J暂.中华胃肠外科杂志,2017,渊11冤:
咱28暂1313-1315.Lymph
BeveridgeNode
TS,AllmanDissection:
BL,JohnsonAnatomical
M,etal.Retroperitoneal
ConsiderationsfromaCadavericStudy咱J暂.Jand
Urol,2016,196Technical
咱29暂屈渊6景冤:1764-1771.
辉,贺佳蓓,张琦,等.保留左结肠动脉在腹腔镜直肠
癌前切除术中的临床应用咱J暂.实用医学杂志,2018,渊17冤:
2900-2903.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容