某项目安全生产评价表-基础施工阶段

填表说明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建高工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构第季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。

2、 “安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制

度建立、施工组织设计及安全技术交流、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围档、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。

3、各分项目检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项目时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 施工单位 负责人 电话 分包单位 负责人 电话 项目负责人 项目负责人证书及安全考核证书号 电话 安全负责人 安全考核证书号 电话 项目监理负责人 电话 工程造价 建筑面积 结 构 层数 开工时间 计划竣工时间 安全评价内容 内容 序号 评价内容 标准 扣分标准 施工单位 监理单位自评分 评 分 1 工程报监情况 10 1、未办理报监手续扣10分 2、未办理意外伤害保险扣10分 2 安全管理 20 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 3 文明施工 20 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 4 施工用电 20 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 5 基坑支护 15 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 6 施工机具 10 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 安全帽 1、安全帽、安全带、安全网不符合7 安全戴 5 标准每发现一处，扣1分。 安全网 2、不戴安全帽或不正确佩戴安全帽 的有一人，扣1分 合计 100

施工单位 自我评价 意 见 项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日 监理单位 评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权 的建设工程安 全监督管理机 构（部门）审查 备案情况 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 编号：

二○○ 年度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工 程 名 称：

安全报监编号： 施 工 单 位： 填 报 日 期：

洛阳市建设委员会监制