维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ２２ ・ Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ ｊＯｔｌｒｎａｌ，２００７，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１ 功能性鼻内窥镜手术术后并发鼻中隔穿孔的 原因与防治 遵义医学院附属医院耳鼻咽喉科（５６３ｏ０３） 蒋正举 刘兆辉 中图分类号：Ｒ７６５．３ ４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—７４４Ｘ（２ＯＯ７）Ｏｌ一００２２—０３ 目前鼻内镜手术是治疗鼻窦炎、鼻息肉的主要 １６．７ 。（３）术中出血均较多，术后均使用不带有抗 手段之一。非联合行内镜下鼻中隔黏膜下切除而发 生素的凡士林油纱条填塞鼻腔，术后４８￣７２ ｈ完全 生鼻中隔穿孔是功能性内镜鼻窦手术术后的一种罕 抽出，有２例合并下鼻甲切除患者撤纱条时出血，予 见并发症。本研究回顾性分析６例在未作鼻中隔手 以再次填塞２４ｈ，术后最早５ ｄ出院，最迟１２ ｄ，平均 术的情况下，术后发生迟发鼻中隔穿孔病例，并对其 ８ｄ，４例因外地患者出院后未做常规换药和系统药 发生的可能原因与防治方法进行初步探讨。 物治疗。（４）术后均于１周后应用鼻内类固醇激素 （伯克纳）喷鼻，１～２次／ｄ，直至发现鼻中隔穿孔后 １临床资料 停用。 １．１一般资料６例鼻内镜鼻窦手术迟发鼻中隔 １．４典型患者１例其临床过程及特征描述如下 穿孔的病例中，男５例，女１例；年龄１７～５２岁，平 （１）术中鼻腔鼻窦皆有化脓性黏膜炎症，窦腔有脓液 均３４．３岁。并发鼻中隔穿孔直径最小为０。４ ｃｍＸ 吸出。创面渗血明显，切开钩突即见鲜血涌出，需反 ０．４ ｃｍ，最大１．０ ｃｍＸ１．０ ｃｍ，发现时间术后为ｌ４ 复、频繁地填塞棉片止血，又因术野不清，镜面经常 ～５６ ｄ。穿孔部位均在软骨部偏后，后方达筛骨垂 血染，术中反复进镜，手术时间２ ｈ。术后鼻腔黏膜 直板前。 红肿。（２）术后撤除纱条后见鼻中隔前部黏膜糜烂、 １．２术前诊断及手术方式术前行鼻内镜及鼻窦 渗血。（３）术后两周首次鼻内镜换药时发现鼻腔仍 冠状位ＣＴ扫描检查（按照１９９７年海口标准［Ｉ］）：ＩＩ 有较多脓性分泌物，鼻中隔前部黏膜附有灰黄色的 型２期行双侧筛窦开放，上颌窦ｉ：１扩大１例；Ⅱ型３ 薄伪膜，清除后黏膜苍白。（４）术后３周复诊时发现 期伴有双侧肥厚性鼻炎行全组鼻窦病灶清除，窦口 鼻中隔有较多结痂，清除后发现鼻中隔部分粘膜缺 扩大开放并双侧下鼻甲部分切除２例，Ⅲ型行全组 失，穿孔边缘黏膜圆钝，周围黏膜红肿并白色脓性分 鼻窦病灶清除，窦口扩大开放３例。６例均采用局 泌物。（５）术后４周复诊时发现鼻中隔黏膜结痂继 部麻醉，采用德国Ｗｏｌｆ公司生产的鼻内镜手术系 续增厚成黑褐色，去除黑色结痂后见穿孔边缘黏膜 统，行Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术式。患者术前３～５ ｄ静脉 化脓性炎症逐渐消退，再观察ｌ～２周左右，穿孔不 滴注抗生素、全身或局部应用类固醇激素。术后用 再扩大。 ０．９ ９，６的生理盐水每日冲鼻腔２次，术后全身给予常 规抗生素及糖皮质激素，５～１２ ｄ出院。术后１４ ｄ ２结 果 开始鼻内镜随访术腔清理。应用抗生素２周，１个 ６例患者在随访术腔清理中发现鼻中隔穿孔， 月内每周在鼻内镜下行鼻腔清理，冲洗换药１次，此 经随访观察８个月至５年其原发病均已治愈，均未 后根据鼻腔恢复情况确定复查时间，术后随访均在 行穿孔修补术，仅有１例病人偶有鼻干症状，无出 半年以上。 血、哨音、头痛症状，均未引起医疗纠纷。 １。３ ６例共同的临床观察特点（１）入院前抗炎不 确切，感染未能控制，人院后给予术前３～５ｄ静脉滴 ３讨论 注抗生素、全身或局部应用类固醇激素，术中鼻腔鼻 鼻中隔是由两层粘骨膜夹盖着软骨或骨构 窦皆有化脓性黏膜炎症，窦腔有脓液吸出。（２）术中 成。手术、外伤、肿瘤、鼻腔长期的理化刺激均可 均用１ 丁卡因肾上腺素表麻，肾上腺素的浓度为 造成鼻中隔穿孔。鼻部手术造成的医源性鼻中 维普资讯 http://www.cqvip.com 贵州医药２００７年１月第３１捷第１期 隔穿孔损伤不仅可能会给患者带来鼻干、涕血、 头痛等症状，甚至可能出现精神症状，为此我们 探讨此类损伤的可能原因并分析防治措施，进一 步提高诊疗水平。 ３．１可能原因分析通过本组６例分析，作者认为 可能是内镜鼻窦手术围手术过程中多因素综合损伤 的病理结果。（１）本组病例均有鼻腔鼻窦的慢性化 脓性炎症，这可能是引起鼻中隔粘膜感染坏死穿孔 的直接原因，术中鼻腔鼻窦皆有化脓性黏膜炎症，窦 腔有脓液吸出，鼻内镜换药时发现鼻腔仍有较多脓 性分泌物，复诊时发现鼻中隔穿孔边缘黏膜圆钝，周 围黏膜红肿并白色脓性分泌物。（２）手术操作粗暴， 术中反复进镜损伤及术中、术后出血填塞压迫对鼻 中隔粘膜造成严重的损伤，中隔创面的形成，利于感 染侵入；局部挤压缺血最终导致鼻中隔穿孔。（３）鼻 内镜的光照可能会对鼻中隔黏膜造成损伤，郑军 等ｒ２］应用扫描和透射电镜观察内镜光照后的家兔鼻 中隔黏膜，发现纤毛分布不均，并有粘连和脱落，随 照射时间延长出现上皮细胞间距增大，纤毛分布稀 疏，粗细不等，胞内线粒体肿胀，嵴消失，基质空泡 化，上皮细胞核趋边，染色质呈块状分布，边集，细胞 核接近细胞表面，并有杯状细胞脱落。（４）术后换药 不及时、粘连后处理方法不当，病人由于受居住地区 限制，术后随访换药不及时，从而导致术后可能生长 的肉芽组织、小息肉不能及时清除，扩大的自然口重 新封闭，及术后所产生的鼻腔粘连未能及时松解，从 而使炎症复发［引。（５）ｌ 的丁卡因２Ｏ ｍｌ加肾上腺 素４ ｍｌ，２～３次对鼻腔黏膜麻醉和减少充血，可使 鼻黏膜纤毛运动功能受到不同程度的抑制，并可致 部分可逆性损伤［２］。但当鼻黏膜有化脓性炎症时， 上述损伤可进一步加重，甚至出现不可逆性。（６）全 身及局部应用皮质类固醇激素，减少了鼻黏膜胶原 纤维合成，尤其是鼻内给药方法不正确，使大量激素 类药物喷向鼻中隔侧，导致鼻中隔粘膜溃疡糜烂，增 加了鼻中隔穿孑Ｌ的危险性ｒ６］。 ３．２ 防治措施 内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔，可 能会给患者带来鼻干、涕血，甚至出现精神症状并导 致医疗纠纷。因此，重在预防：（１）正确选择手术适 应证，对于鼻腔内脓性分泌物较多的慢性鼻窦炎患 者，应给予必要的围手术期的常规治疗，包括抗炎及 糖皮质激素等治疗：术前治疗的意义：近年来，学者 们逐渐认识到围手术期治疗、手术本身及术后定期 随访对于慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗应呈三足鼎立， 具有同等重要的意义。为提高治愈率，过去多强调 ・ ２３ ・ 术后的随访治疗。对术前治疗的意义，其重要性是 减少手术出血量，出血量减少无需花费时间止血，钳 除病变时视野、镜面均始终清｛吉，标志易于辨认，手 术操作准确、安全可靠，并常可根据病变范围彻底清 除一侧病变后再变换术侧，节省了手术时间【州。（２） 内镜鼻窦术者必须经过严格训练，避免盲目操作对 鼻中隔粘膜造成机械性损伤。术中应避免吸引器等 手术器械对中隔黏膜的刺激。现在有美国鼻内镜冲 洗系统（Ｅｎｄｏ－Ｓｃｒｕｂ２）防止术中发生中隔黏膜损伤， 术后局部形成干痂的病例，清理时避免盲目钳出，否 则可能会加重中隔黏膜的损伤－５］。（３）出血较多时 可考虑双侧分次手术或全麻控制性低血压下手术， 术毕尽量将膨胀海绵、止血材料或凡士林纱条等填 塞到局部术腔，作到局部填塞止血。（４）鼻内镜术中 光和热对鼻黏膜及黏液纤毛有损伤作用，鼻内镜手 术应尽量缩短手术时间，尤其是连续照射时间。同 一部位不宜较长时间地连续照射；在不影响手术照 明的前提下，亮度不要调得太大，最大调至鼻内窥镜 头端温热为止。（５）教会患者正确使用鼻内类固醇 激素的给药方法，应严格按照本药使用说明书操作： “用力摇匀”，“严格掌握剂量、不得超量”，“用后清洗 喷雾器”等。改变持瓶方法：使用伯克纳喷左鼻孔 时，应改为用右手持瓶，左手拇指掩盖右鼻孔。可使 喷嘴倾向鼻腔外侧壁的中鼻道附近，既能增加药效， 又能避免对鼻中隔的损害。凡连续应用伯克纳鼻喷 雾剂者需每月到医院检查鼻中隔是否有病变倾向， 认真分析原因，并正确使用［６］。对于可疑鼻中隔穿 孔者应立即停用鼻内类固醇激素用药，同时辅予大 量的薄荷油等润滑剂。（６）术后正确清理鼻腔，及时 清理筛窦内囊泡、新生肉芽和血痂，冲洗窦腔，避免 损伤正常黏膜和新生上皮。及时解除粘连，粘连带 可用Ｎｄ：ＹＡＧ激光分离或剪刀分离，然后放置明胶 海绵或油纱条等进行分隔，必要时可行中鼻甲部分 切除术。对已造成鼻窦引流障碍的广泛粘连，则需 鼻内镜修正手术治疗。但有４例病人因路途远或其 他原因未能按时回院复查，未能及时清理肉芽组织、 囊泡及松解粘连，是造成手术并发症的一个重要原 因。另外复查时，有些病人没有用鼻窦内窥镜复查， 而是用前鼻镜复查，也是导致手术效果不好的原因。 因为鼻窦内窥镜术后病人，如用前鼻镜检查，可能是 一个正常的鼻腔图像，不能真正了解术野情况，尤其 是鼻腔后部的情况，所以每次用鼻窦内窥镜复查，是 十分必要的。 对于ＦＥＳＳ术后鼻中隔穿孔的治疗，作者认为 维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ２４ ・ Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２ｏ０７，ｖ０１．３１，Ｎｏ．１ ＜ｌｃｍ的穿孔尤其是位于鼻中隔后部的无须治疗， 参考文献 因此类患者无明显的临床症状。但＞１ｃｍ的穿孔， １ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编 多数患者有鼻干甚至哨音等症状，因而应行鼻中隔 辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻 穿孔修补术。修补术不要急于进行，通常在穿孔半 窦手术疗效评定标准（１９９７．海口）ｆ－ｊ］．中华耳鼻咽喉科 年并经过保守治疗，鼻腔鼻窦炎症基本消退后，再行 杂志，１９９８，３３（３）：１３４． 手术修补，以提高修补的成功率。 ２郑军，孙宇新，董震，等．鼻内镜术中光和热对鼻黏膜的损 伤［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００３，２７（１１）；６７Ｏ一６７１． ３．３注意事项临床医生在积极解除患者痛苦的 ３李哲，马云鹏．鼻内镜手术后鼻腔粘连的原因及处理［Ｊ－Ｉ． 同时，为减少医疗事故及医疗纠纷的发生，围术期要 辽宁医学杂志，２００６，２０（２）：７３—７４． 完善医疗文件，详细记载各项记录，尤其是手术协议 ４尹金淑，彭洪，汪学勇，等．鼻窦炎患者术前治疗对减少鼻 书；术中要仔细操作，确保安全。尽量采用微创无痛 内窥镜手术中出血的影响［Ｊ］．中华医学杂志，２００１，８１ 手术，以便手术者操作；严格掌握鼻中隔矫正适应 （１６）：１ ０１４． 证，改进填塞材料和技术，有条件者可用新型止血材 ５王力红，赵宇，安惠民，等．鼻内镜鼻窦手术同期行鼻中隔 料，减轻压迫并减少痛苦。要确实避免与鼻中隔无 矫正术的并发症特征ＥＪＪ．临床耳鼻咽喉科杂志，２００３，１７ 关的手术和治疗所造成的鼻中隔穿孔，因此类穿孔 （６）：３７４—３７５． 难脱其责。 ６尤玲．倍氯米松喷鼻引起鼻中隔穿孔临床分析ＥＪ］．药物 不良反应杂志，１９９９，１（２）：１０２—１０３． 老年高龄股骨转子间骨折４ ２例手术治疗体会 贵州省骨科医院骨科（贵阳５５０００５）王玉松 罗丽莉 严贤科 薛向东 彭 智 赵，－％ｊｌｌ。 中图分类号：Ｒ６８１．８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—７４４Ｘ（２００７）０１—００２４—０２ 股骨转子问骨折是老年人常见损伤，随着社会 （６４．２ ９／６），消化系统疾病１ｌ例（２６．２ ），呼吸系统 人口老龄化，该病的发生率呈上升趋势。如何有效 疾病２０例（４７．６ ），糖尿病９例（２１．４ ），泌尿系 的治疗老年人股骨转子间骨折，对提高老年骨折患 统疾病５例（１１．９ ９／６），其它（主要是精神障碍）５例 者的生活质量及生活自理能力有着积极意义。２０００ （１１．９ ９／６）。 年７月至２００５年ｌ２月，我科采用不同手术方式治 ｌＩ ２治疗方法所有患者患肢行皮牵引，完善各项 疗高龄老年股骨转子问骨折患者４２例，取得较好疗 常规检查。了解各重要器官的功能，同时积极治疗 效，现报道如下。 内科疾病，纠正水电解质失衡，提高手术耐受能力， 排除各种绝对手术禁忌症后行手术治疗。４２例患 ｌ资料与方法 者手术时间为伤后５～９天，平均为７天。ＤＨＳ内 １．１病例资料 本组４２例，男性１８例，女性２４ 固定２６例其中Ⅱ型１４例，Ⅲ型９例，Ⅳ型３例，患 例，年龄７５～９２岁，平均８２岁。致伤原因：自行跌 侧臀部垫高，取髋关节外侧切口，以显露大转子和股 倒摔伤３５例，交通伤７例。按Ｅｖａｎｓ分型：Ⅱ型２２ 骨上段及骨折部位，直视下复位。在Ｃ形臂Ｘ线机 例，Ⅲ型１２例，Ⅳ型８例，合并症情况：贫血（Ｈｂ＜ 透视下沿股骨颈钻入导针，扩孔，攻丝后，取相应长 １００ｇ／Ｉ ），１３例（３０．９ Ａ０），心血管系统疾病，２７例 度滑动加压钉拧入，接套简钢板及螺钉固定。骨水 泥型人工股骨头置换１６例Ⅱ型８例，Ⅲ型３例，Ⅳ 型５例，采用后外侧改良Ｃｉｈｓｏｎ切口，切开关节囊， 注： 贵州省人民医院骨科（贵阳５５０００２） 小转子上】．５ ｃｍ处，切断股骨颈，取出股骨头和小 的骨碎片，保留大转子、小转子等大的骨折块，保护