患者姓名户籍地址就诊医院住院诊断入院日期性别年龄医疗证号住院号住院科室是否救护车接诊出院日期出院总费用患者意外伤害经过填写（包括时间、地点、原因、过程及证明人等,受伤经过必须详细填写年、月、日、时、分，在什么镇、村、组或则什么街道、路、小区，做什么受伤，否则不予调查报账）：病人签字： 电话号码： 证明人签字： 证明人电话：以上所写属实，如有虚假本人愿意承担相应责任。与以上所写有出入，欢迎举报,举报电话：0746—8485005患者户籍地村（居委会）调查意见： 村（居委会）公章 年 月 日乡镇专职审核员调查意见： 乡镇专职审核员签名： 年 月 日乡镇合管站调查意见： 乡镇合管站公章 年 月 日区合管办意见： 年月日 注：此表由医院医保科在病人出院时发给住院患者，由乡镇户籍地村委会（居委会）签调查意见、并盖章后，出院一周内交乡镇合管站，经合管站调查核实（壹万元以上还需经区合管办复查）签字盖章后方可补偿。
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