医院自查自纠报告范文

医院自查自纠报告范文

医院自查自纠报告范2016年上半年，在县委、县政府及上级主管部门的正确领导下，贯彻落实省、市、县委整风肃纪，一问责十清理会议精神，以党的十八大精神为指针，以434工作法为抓手，切实转变工作作风。盐山县人民医院在新一届党委班子的带领下，正行风、强素质、树形象。不断加强领导班子自身建设、党员队伍素质建设、医院文化建设和党风廉政建设，全面提升思想政治工作水平，全面推进医院稳定发展。继续坚持一切以病人为中心，加强医院管理，改善服务态度，有效推动了医院各项工作的健康发展。现将上半年工作情况总结如下：

一、医疗工作

(一)狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量

每月对各科室定期进行医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实，加强对各科室的核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量明显提高。严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，要求各科室认真组织学习，处方质量也有不同程度的提高，随机不定时抽查处方。门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够遵守首诊负责制。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按

要求进行，基本符合质量标准要求。 (二)统筹全局，合理分配资源

统筹全局合理利用医疗资源及调配医疗资源，今天上半年组织全院进行了30余次多科室协同急会诊，并调配多科室通力合作实施了20余次大抢救，并多次为患者开通绿色通道，挽救了多名急危重症患者的生命。

(三)注重人员培训

1、今年上半年我院派出8名医务人员到京津冀知名三甲医院长期

进修学习，20余人次参加各类短期培训班。

2、积极选派人员参加市内组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗服务质量。

3、不定时请外院知名专家来我院讲授国内外最新的医学诊疗理念，上半年我院累计邀请9次外院专家来院讲座。

4、组织全院病例讨论会，从病例中发现问题并加以解决。 (四)推广远程会诊

医院与北京蓝卫通公司签订协议，引进了远程会诊系统，来我院就诊患者可通过该系统与北京、天津等各大医院专家直接对话解决各种疑难问题，在去年签署十五家联合会诊的基础上今年又新增5家医院。今年上半年我院过该系统会诊各类疑难杂症共计17例，患者及家属均对会诊效果十分满意，参与会诊医务人员也从中学习到很多先进的诊疗理念。

(五)加强对口支援工作

我院与沧州市人民医院签订了2016年度帮扶协议，沧州市人民医院选派3名高年资医师来我院指导教学，很大程度上提高了我院诊疗技术水平;同时我院也与往年帮扶的六所乡镇卫生院续签了2016年度帮扶协议，根据各个卫生院的需求，每个卫生院派出了3人的帮扶小组，帮助其开展新技术、新项目。

(六)促进公立医院改革

在工作中，医院克服各种困难，在政府资金不能到位的情况下，自筹资金，通过各种方法解决药品零利率销售所带来的效益亏损，但是长远来看，还需政府帮扶。

(七)完成政府性任务

今年四月份，我院组织各临床医技科室骨干人员参加了2016年度全县高考考生体检任务，两天紧张有序的工作，共对盐山县所有参加2016年度高考的考生1200余人次进行了免费体检，保证了全县高考任务的顺利进行。五月份，在全县组织的无偿献血活动中，我院组织165人成功献血40000多毫升，成功完成了献血任务。

二、护理工作

(一)培养责任心，拓宽知识面

护理部对护理人员抓培训、抓考核，培养护理人员具备高度的责任心，不断拓宽他们的知识面，提高技术能力。上

半年组织全院护理人员业务讲课 5次，每次听课人数平均达到150人次。组织理论考试5次，技能操作考核6次共考核13项技能项目。已按时完成上半年内科系、外科系、妇科系、儿科系等专业的专科培训。

(二)外出学习，开拓视野

为了与医院的发展和科室建设相适应，上半年先后派出护士长参加省、市级短期培训班14人次。开拓了视野，并结合我院实际情况，将所学应用到临床实践中。上半年选派两名护士在沧州市中心医院进修学习，获得消毒供应室专业护士证书。

(三)用数据说话，持续改进

为了进一步做好优质护理工作，根据我院实际情况，继续完善和健全护理工作制度及工作流程。加强优质护理服务示范病房建设，合理调配护理人力资源，实行了弹性排班，积极探索护理人员绩效考核。按时完成了护理质量监测指标，用数据说话，实现护理质量的持续改进。

(四)做好护士长的管理工作

护士长是院领导与广大职工的桥梁，做好护士长的管理工作对医院的发展至关重要。护理部将分管院长行政查房、护理部主任行政查房与护理质量管理小组的检查相结合，对各科室病房质量管理、分级护理管理、跌倒、坠床、压疮风险管理、交接班管理、急救药品、物品管理、查对制度管理、

护理文件书写管理、仪器、设备管理、患者手术前(后)的管理、危重症管理、消毒隔离管理等进行检查、打分。根据分值进行排名，奖励前三名，处罚后三名，以充分调动护士长的积极性，推动护理工作的发展。

(五)护理安全，刻不容缓

为加强安全管理，实行不良事件无责上报制度。做到全院资源共

享，对瞒报、漏报的科室给予扣分处罚，将不安全因素降到最低。

(六)建立导医台，为患者提供方便

建立门诊导医，帮助老年人、儿童、残疾人以及行动不便的就诊者就诊，并设轮椅、开水、纸杯等物品，方便广大就医患者。

(七)走进机关，宣传健康教育

鉴于心肺复苏的公众普及率低，糖尿病的发病率高，今年上半年我院护理部组织了走进学校、走进机关的健康课堂公益活动，分别在盐山中学、卫生局进行《心肺复苏》《糖尿病健康课堂》的讲座。向大家倡导健康的生活方式，提高他们的自救、他救能力及防病意识。

(八)献计献策，提高自我

全院护理人员以科室为单位，开展了如何提高服务质量假如我是一名患者的讨论，集思广益，献计献策，发现不足，从我做起，提高患者及家属的满意度。已按时完成全院护理

工作的满意度调查，满意率95 %。并开展拒绝冷漠、做好自我反思活动，以报告会的形式，在护士长例会上进行宣读并总结分析。护士长将每次例会的内容，在科室对护士进行告知，从而起到警戒作用。

(九)互补之的品管圈

为推进护理质量管理新模式，切实让基层护理人员参与到科室护理管理中，达到持续改进护理质量的目的，在去年开展品管圈的基础上，护理部今年继续推行第三期品管圈活动。全院护理人员以科室为单位组建了16个品管圈。我们运用各种改善手法、统计方法，提升发现、分析、解决问题的能力，从要我做变我要做，增强工作责任感，不断满足患者的服务需求。现已进行到对策拟定阶段。

(十)完成政府性任务

积极完成社会公益活动，我院护理部制定了应急预案并成立了应急小组，上半年护理部共选派6人次，参加我县各项重大活动及会议的医疗保障，保护人民群众生命安全。参与卫生局举办的5.12护士节演讲比赛，获得一等奖、二等奖的好成绩。

三、感染管理工作

(一)严格按照《传染病防治法》管理传染病。

按照《传染病防治法》对各类传染病按法定时限进行报告，做好三登记三签字即科室传染病登记本、感染科传染病

登记本、网报本均有登记和签字，在三个环节上确保了传染病报告的及时性、准确性，通过日常的医院感染管理督导检查避免了传染病的漏报、迟报。杜绝了瞒报现象的发生。保证疫情电话和疫情报告网络的畅通，今年1月到6月9日通过网络报告肺结核24例，各型肝炎及病原携带19例，梅毒12例，猩红热1例，细菌性菌痢1例，手足口病17例，其他感染性腹泻10例。

对AFP、麻疹、新生儿破伤风、肺结核进行专项管理。AFP、麻疹、新生儿破伤风每旬进行一次主动监测;除急重症及严重合并症结核患者外的肺结核病人均转县疾控中心防痨科。

(二)做好监测工作，控制医院感染。

定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，从1月份开始对新生儿病区、供应室、产房等重点区域每季度进行一次卫生学监测，并及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定措施，反馈意见督导实施。

每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。对使用中的紫外线灯管进行了监测。

(三)发挥医院感染小组作用，掌握医院感染情况。

定时组织医院感染管理三级组织，通过召开医院感染会议使各级医院感染组织充分发挥其积极作用。做到发现医院感染病例及时填卡上报并做好登记和汇总分析工作，及时掌握我院的医院感染病例的病情发展，避免医院感染的暴发流行。

(四)现患率调查

5月份我院开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查423个在院病人，实查率为99.4%。调查结果显示，院内感染率为2.40%。抗生素使用率为59.03%，送检率为5.1%。

(五)严格执行医疗垃圾和污水的处理制度。

严格按照《医疗废物管理条例》的要求，制定并落实医疗废物管理的规章制度，有专职人员对医疗废物进行分类、收集和暂时储存，将医疗废物全部交给沧州市益康医疗废物处置有限公司集中处置，防止医疗废物从其他途径流失。

四、党建和行风工作

(一)两学一做学习教育活动见实效

以党建为抓手，推动两学一做学习教育成果与推进医院日常工作有机结合，达到两不误、双促进。把干部调研贯穿始终，继续实施以病人为中心的一线工作法，广泛深入接触基层群众，最大限度地发挥好医院为民服务的职能作用，指导、检查和推动群众工作深入开展。把为民办实事贯穿始终，

牢固树立发展观念和服务理念，把办好惠民利群实事作为学习教育成效的落脚点，以活动促工作，以工作推动活动深入开展。把建章立制贯穿始终，进一步健全和完善各项规章制度，构建有利于科学发展、有利于提高群众满意度的长效工作机制。建立对医务人员有效的激励和约束机制。严肃查处乱收费、收受或索要红包、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。开展患者满意度调查和出院患者回访活动，充分发挥行风监督员作用，倾听群众呼声，及时解决群众反映的问题，让群众及患者满意。

(二)组织开展全员医德医风培训

对医务人员集中进行医德医风专题培训，全院三百余名医务人员参加了培训。此次培训以两学一做学习教育活动为契机，围绕修医德、强医能、铸医魂主题,对全体医务人员提出了三点意见。一是大力弘扬白求恩救死扶伤精神，进一步改善服务质量。二是扎实开展修强铸活动，重塑白衣天使新形象。三是全面推进两学一做学习教育活动，提升医务人员整体素质，实现白衣天使的中国梦。培训活动的开展，使医务人员受到深刻的教育和启发。

(三)积极开展义诊活动

按照县委、县政府的文件精神，我院今年对常庄乡汤家村进行精

准扶贫，四月份医院党委组织开展了下基层扶贫义诊活动，组织内科、外科、骨科、眼科等六个科室的十余名

党员、业务骨干携带心电图、B超等必备医疗设备，于早上七点集合出发到常庄乡常庄村，免费为农民看病、做检查，吸引了本村及邻村百余名农民前来就诊，让这里的农民不出家门口就能享受到专家的便捷服务，得到了百姓的好评

(四)严格落实禁酒令

工作日期间，严禁中午饮酒及酒后上岗;严禁接受患者及家属宴请，不得以任何理由出入饭店及娱乐场所;严禁上网从事与工作无关的活动，不得吸烟、吃零食、干私活等。医院、科室、个人三方层层签订禁酒责任状，各执一份，明确责任，严格按禁酒令的内容执行。凡违反禁酒令者，一经发现或查实，一次罚款五百元。年内违反两次者除罚款外，全院通报批评并在全院大会上做检查。年内三次以上者，给予离岗处理，期间停发工资。科室有违反规定者，除本人受相应处罚外，科主任负连带责任。由职能科室主任组成巡查小组进行不定期巡查、抽查，做好现场检查记录并建立检查台帐。

(五)三项措施杜绝商业贿赂

多层次、多形式地加强医务人员培训教育，通过以会代训形式、观看《心灵点滴》、《周一清晨》、《入殓师》影片、定期书写读书笔记等形式，提高医务人员自身修养，增强抵制商业贿赂意识，拒绝糖衣片，矢志不渝的坚守良知，坚守思想道德底线。医院与科室签订廉洁承诺书，与药品、器械

供应商签订产品质量保证及服务诚信协议书和治理商业贿赂责任书，严防商业贿赂。科室认真开展自查自纠，一旦发现违法违纪行为，医院将严肃处理，科室主任负连带责任。建立健全综合监管体系，搞好药品和器械供应的财政监督、审计监督和社会监督，实现事前审核、事中控制、事后检查三位一体。

(六)三项措施正风肃纪

继续推进廉洁行医，抵制红包与回扣，禁止医务人员接受患者任何形式的宴请、礼金等。落实中午禁酒令制度，工作人员杜绝酒后上

岗。设立投诉接待办公室，公布投诉电话，公开接受社会监督和群众监督。改善服务，加强人文关怀，尤其是窗口科室及门诊，注意言行举止，要做到态度和蔼，文明接诊，合理应对患者诉求。加强考勤管理，加大检查力度，规定工作时间离开院区者须到院办室备案，医务科不定期对各科室考勤进行检查、抽查。对有禁不止、顶风违纪者，一经查实，将进行全院通报批评，并给予经济处罚。

五、信息化建设工作

1、完成医保软件接口升级工作;

2、完成农合系统2016年报销字典导入工作; 3、对医院各药房进行盘点两次;

4、完成了电子病历系统的转移、保存工作; 5、完成PACS系统备份保存工作; 6、完成医院信息系统维护6次。 六、消防安全和后勤工作 (一)消防、安全工作

与各科室签订责任状，对新职工进行岗前消防培训。按要求及时更换灭火器，对消防设施进行检修，确保消防器材的正常使用。实行安全生产责任追究制。采取三级联防措施(即医院、科室和病人陪人三级防范)，确保安全生产工作落到实处。

(二)后勤保障工作

1、完成锅炉房锅炉的年检工作，保障冬季供暖、夏季空调的正常运转，维修班每天24小时值班，精心操作，保证医院的正常工作。

2、完成院区7部电梯的年检工作，确保电梯安全运转。 3、雨季前完成了住院部化粪池清淤工作，确保了院区内污水管路畅通，雨季到来时污水不外溢。

4、完成门诊楼内墙壁粉刷工作;完成住院楼、附属楼楼顶的烫油防水工作，确保雨季不漏水;完成住院楼病房门维修工作

(三)做好医院环境卫生保洁工作

2016年春季购买灭鼠灭蟑药物和器具，投放到医院各楼层。在保洁卫生过程中做到定点、定人、定期，同时按照院感办的要求投放消

毒物品、收集转运医疗废弃物，每月组织检查小组定期、不定期的对室内外卫生进行巡视和检查，从而改善了医院环境卫生。投入资金在医院内外进行了绿化，

为患者创造了舒适良好的就医环境。做好医院爱国卫生运动工作，改善院内环境卫生，积极做好创优工作。