健康档案

附件2

居民健康档案封面

编号：422823-108-0801011 居民健康档案 姓 名： 某 某 现 住 址： 大面山村1组 联系电话： 乡镇（街道）名称： 水布垭镇 建档单位： 水布垭镇中心卫生院 建 档 人： 刘艳玲 责任医生： 向宏阶 建档日期： 2011 年 8 月 5 日

居民家庭健康档案

家庭成员基本情况目录

序号 姓名 某某 1 主要健康问题：高血压病 2 主要健康问题： 3 主要健康问题： 4 主要健康问题： 5 主要健康问题： 6 主要健康问题： 7 主要健康问题：

性别 男 年龄 40岁 关系 户主 身份证号 备注

城乡居民个人健康档案

档案编号：108-08-01011

姓 名： 某 某 性 别： 男 年 龄： 40岁 与户主关系： 户主 责任医生： 向宏阶 建档日期： 2011 年 8 月 5 日

个人基本信息表

姓名： 某 某 编号：08-01011

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 出生0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 1 日期 必填 联系人姓名 工作单位 必填 联系人电话 1971 08 20 无 1户籍 2非户籍 1 民 族 1汉族 2少数民族土家族 2 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 3/3 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 3 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 5 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 2 3/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 1/□/□/□ 1/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 2 确诊时间2008 年 09 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 1 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 1/□/□/□/□/□ 1/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 1/□/□/□/□/□ 1/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 1 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 1/□/□/□/□/□ 遗传病史 残疾情况

健康体检表

姓名： 某某 编号：08-01011 体检日期 内 容 症 状 2011年 8 月 5 日 责任医生 向宏阶 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 老年人 36.5℃ 18次/分钟 168cm 86cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 2/3/□/□/□/□/□/□/□/□ 75次/分钟 左 侧 140/ 90 mmHg 右 侧 150/ 90 mmHg 72kg 体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡）25.5Kg/m2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 65岁以上的必填 1粗筛阴性 65岁以上的必填 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 90分钟 坚持锻炼时间 务农 20年 1 1 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 1 1 2 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 20 支 20岁 平均 2 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 25岁 戒烟年龄 1/□/□ 3 岁 4 1 2 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 1从不 2偶尔 3经常 4每天 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 1/2/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） 1 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 □ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有

口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 1 1 1 左眼 0.6 右眼 0.6 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 发绀 5黄染 6色素沉着 7其1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 75 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部 查 体 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 2 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 尿常规* 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 991未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 空腹血糖* _ _5.1___________mmol/L 或 __35岁以上的必填__________mg/dL

辅 助 检 查 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 6其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 中医体质辨识* 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血1/□/□/□/□ 肾脏疾病 现存主要健康问题 血管疾病 眼部疾病 心脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1/□/□/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力1/□/□/□/□ 1/□/□ 1/□/□ 1 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 神经系统疾病 1未发现 2有

其他系统疾病 1未发现 2有 高血压病 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 服药依从性 2 药物名称 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 2 2有异常 健康 异常1 高血压病 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： 1/2/3/4/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 1/2/3/□ 7其他 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 下次年检日期：2011年8月 患者或家属签字：

居民健康档案信息卡

（正面） 姓名 ABO血型 户主姓名 性别 健康档案编号 □A □B □O □AB RH血型 男 出生日期 1971年 08 月 20 日 08-01011 □Rh阴性 □Rh阳性√不详 慢性病患病情况： □无 √高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史：无

（反面） 家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 大面山村1组 水布垭镇中心卫生院 向宏阶 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 4860120 4860816

预防接种卡

姓名 某某 编号□□□-□□□□□

性别： 男 出生日期： 年 月 日

监护人姓名： 父母亲名字 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 巴东 县（区） 水布垭镇 乡镇（街道）

户籍地址：1√同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）

迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史:

建卡日期： 2011 年 08 月 05 日 建卡人： 向宏阶

疫苗与剂次 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 麻疹疫苗 A群流脑 疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑（减毒）活疫苗 乙脑灭活 疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 其他疫苗 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 接种 日期 接种 部位 疫苗 批号 接种 医生 备注

附件1

新生儿家庭访视记录表（时间为新生儿出院后3-7天）

姓名： 某某 编号□□□－□□□□□

性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 职业 职业 1 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名** 母 亲 姓名** 助产机构名称水布垭镇中心卫生院 家庭住址 大面山村1组 联系电话 出生日期 联系电话 出生日期 出生孕周 40 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 3 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 1/□ 7其他 1 是否有畸型 1无 2有 1 3 □ 出生身长 50 cm *吃奶次数 4 次/日 *大便次数 3 次/日 呼吸频率 42 次/分钟 □ 1 1 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 3.2 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 36.2 ℃ 1 目前体重 55 kg *吃奶量 ml/次 1 *大便 1糊状 2 稀 2 脉率 125 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 1 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 2 cm× 2 cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 1 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 1 颈部包块 1无 2有 1 鼻 1未见异常 2异常 1 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 1 口 腔 1未见异常 2异常 1 肛门 1未见异常 2异常 1 心肺听诊 1未见异常 2异常 1 外生殖器 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 2011 年 08 月 02 日 下次随访地点 必填 下次随访日期 填写产后42天的日期 随访医生签名 必填 1 1 1 1/2/3/4/5 腹部触诊 1未见异常 2异常 1 脊柱 1未见异常 2异常 1

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名： 某某 编号□□－□□□□□ 项目 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 面色1红润2黄染3其他 皮肤 1未见异常2异常 前囟1闭合 ２未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 出牙数(颗) 体 格 检 查 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 脐部1未见异常2异常 四肢1未见异常2异常 佝偻病症状 1无2夜惊3多汗4烦躁 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 满月 3.7 上 中√ 下 5.5 上 中√ 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 6月龄 上 中 下 上 中 下 8月龄 上 中 下 上 中 下 2011.08.02 2011.10.02 1 1 2 cm×2cm 1 1 ————— 1 1 1 1 ————— ————— ————— 1 ————— ————— 2 ————— 1 1 无 1无2有 1 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 转诊 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1√喂养指导 1喂养指导 1喂养指导 2√母乳喂养 2母乳喂养 2母乳喂养 3√疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 1喂养指导 2预防意外伤害 3疾病预防 指导 下次随访日期 随访医生签名 2011.10.02 向宏阶

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名： 某某 编号□□－□□□□□ 项目 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色1红润2其他 皮肤1未见异常2异常 前囟1闭合 ２未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 体 格 检 查 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 四肢1未见异常2异常 步态1未见异常2异常 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿 血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 12月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 18月龄 2011.08.05 _15_ 上 中√ 下 _80.5_ 上 中√下 24月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 30月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ————— 1 ————— ————— ————— ————— ————— 1 1 1 18 1 1 1 1 1 ————— 130 ————— 1无2有 □ 4 0 1 1 无 1无2有 1 1无2有 □ ————— 1无2有 □ 转诊 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1喂养指导 1√喂养指导 1膳食指导 1膳食指导 2意外伤害 2√意外伤害 2意外伤害 2意外伤害 3预防疾病 3√预防疾病 3预防疾病 3预防疾病 指 导 下次随访日期 随访医生签名 2011.11.05 向宏阶

第1次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 2011年 08 月 10 日 25 1 丈夫年龄 产 次 丈夫电话 填表孕周 11周 阴道分娩 1 次 剖宫产 0 次 2011年 5 月 26日 预 产 期 2012 年2 月19 日 或不详 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1/□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 无 3/□/□ 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6/□/□/□/□ 6其他 无 1 妇科手术史 1无 ２有 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 22 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 1 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿 0 167cm 体重 血压 62Kg 100 / 70 mmHg 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 1 1 1 1 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □ 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常 1 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 1/2/3/4/5 转诊 1无 2有 1 原因： 机构及科室： 下次随访日期 2011 年 9 月 22 日 随访医生签名 向宏阶

第2～5次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 腹围 （cm） 胎位 第2次 2011.09.22 17 如没有就写：无其它不适 70 16 98 / 第3次 第4次* 第5次* / / 140 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 120/80 140 其他辅助检查* 分 类 1未见异常 1 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 2异常 2异常 2异常 指 导 1.√个人卫生 2.√膳食 3.√心理 4.√运动 5√其他 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 5.自我监测 5.自我监测 6.分娩准备 6.分娩准备 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 1 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 2011.10.28 向宏阶 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他

产后访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 时间为产妇出院后3-7年 月 日 37℃ 产妇饮食、睡眠较好。乳汁较多，乳头无红肿，伤口无红肿，恶露量较多，阴道通畅，伤口恢复较好，无感染，大小便正常 良好 100 / 70 mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 无 1 1 1 1 分 类 1未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 1/2/3/4/5 1无 2有 1 指 导 1 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 原因： 机构及科室： 产后42天 向宏阶 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

产后42天健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 一般健康情况 时间是产后42天年 月 日 产妇饮食、睡眠较佳，二便正常，乳汁多，乳头无红肿，伤口恢复好，恶露已尽，子宫颈软，阴道通畅 良好 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 100 /70 mmHg 1 1 1 1 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 无 分 类 1已恢复 2未恢复 1 指 导 处 理 1性保健 1/2/3/□/□ 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 1 2转诊 原因： 机构及科室： 向宏阶 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

高血压患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 2011年 08月05 日 1门诊 2家庭 3电话 1 2/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） 150/90 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 体 征 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 72 ／70 25.5 72/75 无 日吸烟量（支） 20 支 ／日 生 活 运 动 方 式 摄盐情况（咸指 淡） 导 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 日饮酒量（两） 2 两 ／日 6次/周90 分钟/次 5 次/周 40 分钟/次 6克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 2 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 如：空腹血糖5.1mmol/l 1规律2间断3不服药2 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 1 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 2 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 硝苯地平缓释片 每日2 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 2011.11.5 向宏阶 每次 mg 每次 mg 每次10 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 3多食 症4多尿 5视力模糊 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血压（mmHg） 体 体重（kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 2011.08.02 1门诊2家庭3电话 1 2/3/4/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 其他 其他 其他 其他 120/80 62/60 23.2 1 未触及2 触及 2 无 10 支/日 1 两/日 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 生 活 5 次/周 60 分钟/次 运 动 方 4 次/周 40 分钟/次 式 主食（克/天） 800克/天 指 心理调整 1良好 2一般 3差 1 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 2 空腹血糖值 辅 助 检 查 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 9.1 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 转 诊 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 原 因 机构及科别 1规律2间断3不服药3 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 1 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 1 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 2 格列吡嗪片 每日 3 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 2011.11.02 向宏阶 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每次 5mg 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 下次随访日期 随访医生签名

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名： 某某 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 4/6/7/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 住院 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 2 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 1 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 2 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6√无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 1 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 1 1 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 2011年08 月02 日 医 生 签 字 向宏阶

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：某某 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 2011 年 08 月 02 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 1 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 2/4/6/7/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 2 1 1 2 2 2 3 3 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6√无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 1 住院情况 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 服药依从性 2 1无 2有 1规律 2间断 3不服药 1 2 1 2 药物不良反应 1无 2有 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： 1 用药情况 康复措施 转诊至机构及科室： 药物1：氯丙嗪片 用法：每日(月)1 次 每次剂量 50 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 1/3/4/□ 2 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 2011 年 11 月 02 日 随访医生签名 向宏阶