维普资讯 http://www.cqvip.com 实用骨科杂志２００２年６月第８卷第３期 文章编号：１Ｏ０８—５５７２（２００２）０３－－Ｏｌ６５一Ｏ２ 高位颈段脊髓型颈椎病的诊断与外科治疗 阎如中 ，陈雄生。，贾连顺。 （１．山西焦煤集团公司总医院．山西太原０３００５３；２．上海长征医院，上海 ２００００３） 摘要：目的：观察高位颈段脊髓型颈椎病的临床表现特点，评价外科干预最终疗效。方法：本文报告５９例高位脊髓 型颈椎病，并均行手术治疗。结果：术后平均随访１年７个月，疗效根据日本矫形学会（ＪＯＡ）评分分级法 ］，优３８例，良 ８例，改进４例，无效３例，加重ｌ例。结论：高位脊髓型颈椎病神经系统障碍表现严重，但神经系统定位体征不十分明 确。因此，准确诊断早期减压是提高疗效的主要措施。 关键词：高位颈段；脊髓型颈椎病 中图分类号：Ｒ６６３．２ 文献标识码：Ａ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ ＹＡＮ Ｒｕｚｈｏｎｇ，ＣＨＥＮ Ｘｉｏｎｇｓｈｅｎｇ，ＪＩＡ Ｉ ｉａｎｓｈｕｎ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｓｈａｎｘｉ ｃｏａｌ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ Ｉ ｉｍｉｔｅｄ．Ｔａｉｙｕａｎ，Ｓｈａｎｘｉ ０３００５３ Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：５９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｅｒｅ ｒｅｐｏｒｔｅｄ．Ｒｅ— ｓｕｉｔｓ：Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｐｏｓｔｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ ｉｓ ｏｎｅ ｙｅａｒ ａｎｄ ｓｅｖｅｎ ｍｏｎｔｈｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ＪＯＡ ｓｃｏｒｅ．Ｔｈｉｒｔｙ—ｅｉｇｈｔ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｅｘｅｌｌｅｎｔ，８ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｇｏｏｋ，４ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓａｔｉｆｉｅｄ，３ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｐｏｏｒ ａｎｄ ｏｎｅ ｃａｓｅ ｗａｓ ｗｏｒｓｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ａｓ ｓｅｒｉｏｕｓ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｎｅｒｖｅ ｓｙｓ— ｔｅｍ．Ｃｏｒｒｅｃｔ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｒｅ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｗａｙｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ、 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ，Ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ 高位颈椎是指Ｃ。～ ，Ｃ ～。和Ｃ。～ 三个椎节，但是 Ｃ。～ 无椎间盘，因之除外，既往一般认为颈椎的脊髓 病（Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ Ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ，ＣＳＭ）是一种 发展预后较差的临床疾患，发病部位多见于低位颈 椎，依次为Ｃ ～ ，Ｃ ～ ，Ｃ ～ ，由于其早期临床表现的 隐匿性和发展过程的多样化，往往容易误诊。随着影 像学的发展和对该病认识的深入，ＣＳＭ的早期诊断 率不断提高，尤其是ＭＲＩ在脊柱外科的广泛应用， 为ＣＳＭ的定位诊断提供了有效的辅助手段。近年来 高位颈段（包括Ｃ ～。、Ｃ。～ ）脊髓型颈椎病的诊断率 也在提高，本组报告了５９例，占同期脊髓颈椎病收 治率的１４％（５９／４２１）。 木手足无力，下肢发紧，步态不稳３２例次，（三）双下 肢无力不能站立或行走¨例次，（四）扩约肌功能障 碍１５例次。主要体征表现为：（一）双手握力减退３６ 例次，（二）双下肢肌力减弱２８例次，（三）四肢肌张 力增高３８例次，（四）上肢深反射亢进者５１例次， （五）下肢腱反射亢进５５例次，（六）Ｈｏｆｆｍａｎｎ征单 侧阳性２９例，双侧阳性３８例，按日本矫形学会 （ＪＯＡ）分级法Ｌ１］，严重（０～５分）３例，重度（５～８ 分）１２例，中度（９～１２分）３１例，轻度（１３～１６分）１３ 例。 三、影像学检查本组全部拍摄颈椎Ｘ线正侧 位片，动态伸屈侧位片，主要显示：（一）颈椎椎间盘 退变，椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生者５９例。（二） 颈椎生理曲线僵直或成角反曲变直者２７例 。ＣＴ 扫描４８例表现为椎间盘后突或骨赘增生，椎管矢状 径变小。５９例全部行ＭＲＩ检查，表现为（一）高位颈 材料与方法 一一、般资料本组男性４７例，女性１２例，年龄 ３５～９３岁，其中３５～４５岁９例，４６～５Ｏ岁¨例，５１ ～５５岁１７例，５６～６０岁１４例，６１～７３岁（平均６３．２ 岁）８例。Ｃｚ～。２例，Ｃ。～ ４１例，Ｃ。～ 椎间隙水平及其 段脊髓受压狭窄，（二）脊髓受压来自前后方，（三）局 上下广泛受压１６例，其中６例合并低位颈脊髓病变。 伏案工作者４３例。 限性脊髓信号增强３例［３］，（四）病变部位均在椎间 盘及黄韧带水平。 二、临床表现主要临床症状包括：（一）上肢麻 四、治疗 本组４３例施行颈前路减压植骨融合 术，Ｃ ～。椎间２例，Ｃ。～ 椎间盘４１例，其中环锯减压 木伴放射痛，精细动作障碍１８例次，（二）双下肢麻 维普资讯 http://www.cqvip.com ｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．８．Ｎｏ．３．Ｊｕｎ．２００２ ３８例，椎体次全切除减压５例；１６例行颈后路全椎 辅助手段，诊断的根本依据应为ｌ临床表现特点。 （三）本病治疗原则与低位ＣＳＭ相同，但是仍强 板或半椎板及椎管成形术，其中６例为第二次手术， ６例中４例首次为下颈段后路减压术，２例首次为下 颈段前路减压术，且首次手术后症状无改善，还有两 调早期准确诊断和及时手术彻底减压，以免因脊髓 长久受压产生神经纤维脱髓鞘改变，及灰质血管梗 塞性病变，造成不可逆的脊髓损害。因而减压手术的 延迟将影响神经功能的恢复效果，甚至无效。提高高 位颈段ＣＳＭ的手术疗效也依赖于手术方式的正确 选择，手术方式选择的原则为脊髓充分减压及颈椎 例为第三次手术，前两次手术均施以下颈段前路和 后路减压术，术后症状短期好转又加重，末次手术前 ＭＲＩ均显示有高位颈段病变。 结 果 本组５４例术后获随访１～３年８个月，平均１年７ 个月，神经功能按Ｊ０Ａ标准评定，优（术后改善率 ８Ｏ 以上）３８例，良（改善率５Ｏ ～７９ ）８例，改进 稳定性和生理弧度的恢复和维持。常采用以下几种 方式：１．引起脊髓压迫主要来自脊髓的前方，多选前 路减压椎间植骨融合术，包括单纯椎间盘突出者行 环锯减压植骨融合术，及前路椎体次全切除植骨融 合加前路钢板内固定术，此术式减压更为彻底，颈椎 稳定性重建好，生理弧度恢复好Ｌ３“］。２．高位颈椎在 病变节段椎管后壁尤其是黄韧带退变失去弹性，皱 折入椎管形成前后方双重致压作用，应采用前路和 后路分别切除致压物及前路植骨融合术。３．广泛退 （术后改善５ ～４９ ）４例，无效（改善率５ 以下）３ 例，加重１例，术后并发症：感染１例，经抗感染治疗， 植骨完全愈合，但椎间高度部分丢失，颈椎管成形术 ６例中未发现再关门现象，加重１例为多次手术，且 病程较长。 讨 一论 、高位颈段脊髓型颈椎病发病与临床特点 变多节段病变神经系统障碍定位困难者行后路扩大 减压开门术为首选途径Ｌ５］。 本病高位颈段的发病率未见文献报道，临床相对少 见，发病早期临床表现与低位颈段ＣＳＭ相似，尤其 是在ＭＲＩ临床应用之前常被漏诊，本组部分病例发 病早期被误诊为低位颈段ＣＳＭ，并行手术治疗无 效，后确诊为高位ＣＳＭ。同期内ＣＳＭ患者高位颈段 占１４ ，手术治疗效果满意。因此在ＣＳＭ诊断中不 应忽视高位颈段病变，分析本组病例高位颈段ＣＳＭ 发病特点： （一）高位颈段的生物学特点和退变机制在正 常生理条件下，颈椎生理前弧顶点在Ｃ ，从生物力学 二、高位颈段脊髓型颈椎病多次手术比例较大， 本组病例再手术的比例为８／５９，多由于（一）多节段 脊髓病变手术只解除一个节段或两个节段病变而致 术后症状短期缓解后又加重。（二）前方和后方同时 存在压迫，即“钳压”作用。（三）下颈段植骨融合术后 上颈段代偿活动加大，致上颈段脊髓病发病增加。 （四）上颈段脊髓型颈椎病神经系统障碍定位困难， 误诊为下颈段病变术后症状无恢复或加重。因此明 确的定位体征准确的ＭＲＩ诊断，及时彻底的减压手 术是疗效保证的关键。 参考文献： Ｅｌｉ张之虎．骨科新技术［Ｍ］．北京：文津出版社，１９８９．５６． ［２３王 沛，郭世绂，张义修，等．颈椎生理曲线异常和颈椎 病的发病学［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９５，１５：６６７． ［３］ Ｅｍｅｒｙ ＳＥ，Ｂｏｈｌｍａｎ ＨＨ，Ｂｏｌｅｓｔａ ＭＪ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ａｒｔｈｒｏｄｅｓｉｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔ— ．角度来看，为颈椎瞬时轴心力点，因此最易发生椎间 盘变性颈椎退变，骨赘形成。长期退变中，低位颈段 活动度减少，椎间盘高度减少甚至骨桥形成椎间重 获稳定，其高位颈段活动度代偿增加，又因高位颈段 连接头颅和低位颈段其在应力传递过程中椎间盘极 易反复轻微创伤积累而致退变。 （二）高位颈段ＣＳＭ的临床定位特点 因受损 ｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｖｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９９８，８Ｏ：９４１—９５１． 脊髓节段较高，因此四肢神经功能障碍一般表现为 上运动神经元损害，出现四肢肌力下降，肌张力增 加，四肢腱反射亢进，锥体束征阳性，尤以Ｈｏｆｆｍａｎｎ ［４］ Ｕｎｎａｎｕｎｔａｎａ Ａ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ Ｔｈａｉ，１９９８，８１（４）：２７２—２７７． 征阳性显著，感觉障碍可见于相应高位皮节，严重者 可累及膈肌引起呼吸困难。根据临床特点，结合清晰 的影像资料，诊断定位多无困难，但影像学检查仅为 ［５３ Ｌｅｅ ＴＴ，Ｇｒｅｅｎ ＢＡ，Ｇｒｏｍｅｌｓｋｉ－－ＥＢ．Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｓｔａｂｉｌ— ｉｔｙ ｏｆ ｏｐｅｎ－－ｄｏｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｅｘｐａｎｓｉｖｅ ｌａｍｉｎｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｊ Ｓｐｉｎａｌ Ｄｉｓｏｒｄ，１ ９９８，１１（１）：１２—１５． 收稿日期：２００２—０３—１９ 。 作者简介：阎如中（１９６３－－），男，山西太原人，１９８９年毕业于华北煤炭医学院，主治医师，科副主任